藥品“零差價”是破解“看病貴”的良方嗎

講述者：北京同仁醫院泌尿外科主任醫師 楊建林

某中藥換包裝后身價翻一番，一些常用藥從出廠到醫院售價猛漲20倍……頻現的藥品提成丑聞，在令老百姓慨嘆“看病貴”的同時，也將現行公立醫院實施的以藥養醫制度，推向改革的前臺。

而新一輪醫改的一大亮點，就是在公立醫院中推行基本藥物“零差價”制度。即不再讓被醫院加價的這15％，助推老百姓的看病負擔。

目前，該制度已在山東、陜西、安徽等全國多個縣（市、區）的基層醫院試點，效果不錯。據媒體公開報道，在一些基層醫院，百姓拿藥價普遍比大醫院便宜了30％。

楊建林主任所在的北京同仁醫院，也是試點醫院之一。在他看來，藥品“零差價”可以解決一部分“看病貴”問題，但無法從根本上解決問題。“因為醫藥費用高的主要因素，不在于末端的這15％，而在于藥企和中間環節。”

據他介紹，藥企的逐利特性和臃腫的中間環節，正在“逆向淘汰”一些經濟實惠的藥品，藥品“零差價”與它相比是小頭。“同一種藥，牌子越來越多、包裝越來越精，效果不一定好，幾元一瓶的藥已經很難找到了。”

據披露，之所以如此，是因為每種藥品從研發、生產到上市，都要經歷生產商、采購商和經銷商等環節。在定價部門、招標部門、醫院藥事委員會面前，一家藥企要在“同伴競爭”中脫穎而出，經常要以高額投入來“打通”這些環節。有的投入，甚至能占到藥品出廠價的十幾倍。而最終這些中間花銷，肯定要由患者埋單。

在日益膨脹的投入面前，幾元的“薄利藥”自然難抵成本，“金貴藥”甚囂塵上。

“另外一個關鍵問題是，醫生收入總體偏低，目前，其待遇很大程度上要靠這15％加價來補。你取消了醫院加價，國家就要給予資金支持。”楊建林主任認為，否則，其他變相的加價還會涌現。

“據我所知，為了彌補收入不足，一些醫院已經出現了掛號費上漲的問題。這說明單方面強調藥品‘零差價’是不行的，沒有財政扶持，難免‘按下葫蘆浮起瓢’。”他說。

“按病種付費”破了大處方，能保證“療效好”嗎

講述者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院核醫學科主任醫師 李春林

去年8月1日起，“按病種付費”已悄然取代“按項目付費”，在北京6家醫院開始了試點。這個旨在控制“大處方”、“過度醫療”的醫保支付方式，被衛生部部長陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。

“套餐”怎么吃？

通俗地講，就是把108個常見病種“打包”，根據病人的年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，分成若干組，每組確定一個報銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院，治療費用不能超過這個“上限”，否則由醫院“埋單”。

“以前按項目收費，醫生容易多做檢查，從而助推了‘看病貴’。現在試點按單病種限價收費，在我們醫院，對抑制‘大處方’是有效的。”李春林醫生所在的友誼醫院，正是試點醫院之一。他告訴中國青年報記者，“但我國現在的醫療合理性比較差，這種情況下，若單一地搞單病種收費，有點超前。”

比如，既然定“上限”了，是否會犧牲患者的治療效果？李春林醫生所在的醫院，為了“揚長避短”，采用的是DRG診療規范化路徑管理，即把治療一種病的標準化診療規范全部列出來，按標準化流程走，不能更改或省略，以保證每位病人“該做的檢查、治療項目，一個都不少”。但此舉在他看來，又過于機械。

“像做漢堡包一樣，兩片面包中間，是先夾肉還是先夾生菜？順序不能變。一旦變了，要在電腦上一一填寫變了什么，為什么變，很繁瑣，加重了醫生的負擔。”他的一位在北大人民醫院的同行也表示，“更重要的是，看病不是這么機械化的，流程上寫著第3天換藥，但病人吸收很快，第2天就需要換藥；流程上寫著用1個注射器，結果用了兩個注射器；再加上很多并發癥是難以預測的，這樣試圖用一個框子來‘框住’花費，能適應千差萬別的病人和千變萬化的突發情況嗎？”

此外，李春林認為，限價也不利于先進醫療技術的使用。“合理的醫療流程和機制，要用技術來承擔，但設置上限后，費用不足以使用先進技術，這時醫生就會采取保守治療方案，對患者不利。”

他舉例說，比如，腫瘤病人來了，醫生首先要作科學判斷，“搞清楚了再治”，但這需要一個檢查過程。“如果按病種付費，醫保只撥給醫院1萬元，在化驗的過程中就花完了，那就只能直接手術。在沒搞明白病情的前提下手術，是非常嚴重的問題。”

李春林認為，如果從解決“看病貴”的角度評價，按病種付費的確是一個辦法，但“基本醫療只解決基本問題”。“就像在餐館里吃飯，如果說目的就是吃飽，那么，服務、營養、環境等條件是保證不了的。”

權衡以上利弊，他認為目前按病種付費還不足以完全代替按項目付費。“如果要實施這一方案并根治‘看病貴’，第一步就是全面、高水平地落實醫保。”